گفت‌وگو با سیدرضا مظهری، رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت؛
موانع دوراپزشکی بیشتر از جنس حقوقی و مالی است تا فناوری
ایران سال گذشته، درحالی ربات جراح را صادر کرد که هنوز امکان استفاده از آن در کشور وجود ندارد و یکی از نقدهایی که به توسعة سلامت دیجیتال و دورا پزشکی وارد می‌شود، فراهم‌نبودن زیرساخت‌هاست، اما سیدرضا مظهری، رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت معتقد است با همین زیرساخت‌ها و امکانات موجود هم می‌توان برخی از کارها را پیش برد و قدم‌به‌قدم به اهداف مدنظر نزدیک شد. افزون بر اینکه اگر بخواهیم منتظر فراهم‌شدن همة امکانات و زیرساخت‌ها باشیم، شاید هرگز این اتفاق نیفتد؛ چراکه فناوری به‌سرعت درحال پیشرفت است و هر روز افق‌های جدید در این حوزه باز می‌شود.
او با اشاره به شروع طرح نسخه‌نویسی الکترونیک و انتقاداتی که به آن می‌شد، می‌گوید: «من معتقدم همان زمان هم زیرساخت‌های ما به اندازه‌ای که نسخه‌نویسی الکترونیک اجرا شود، آماده بود. حالا هم با تقویت زیرساخت‌هایی که صورت گرفته، آماده‌تر شده است. آن زمان برای شروع این طرح به یک شکل عمل کردیم و اکنون، بعد از دو سال و نیم که نسخه‌نویسی الکترونیکی به بلوغ رسیده است، به شکل دیگری عمل می‌کنیم. البته هنوز هم مشکلاتی وجود دارد و سیستم هنوز هم قطع می‌شود.»
رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت یکی از دلایل این مشکلات را سازوکار و بسترهای متفاوت سازمان‌های بیمه‌گر می‌داند و می‌افزاید: «این شرایط قابل قبول نیست، اما همین وضعیت هم در مسیر تحول و درحال پیشرفت است. باید به نقطه‌ای برسیم که وقتی بیماری به مرکز درمانی یا مطب پزشک مراجعه می‌کند، از او دربارة نوع بیمه‌اش سؤال نشود و همان کد ملی برای اتصال به بیمة پایه یا حتی بیمة تکمیلی او کافی باشد.»
او تأکید می‌کند: «من معتقدم زیرساخت‌های ما برای نسخه‌نویسی الکترونیک آماده بود و آماده‌تر هم شد. ما زمان خوبی کار را شروع کردیم و حالا هم زیرساخت‌هایمان پیشرفت خوبی داشته است. البته همچنان اشکالاتی وجود دارد، اما این مشکلات در برابر دستاوردها بسیار کمتر و وزن دستاوردها بسیار بیشتر است.»
او دربارة دوراپزشکی و استفاده از سلامت دیجیتال می‌گوید: «در این زمینه، باز هم باید نگاهمان نسبی باشد. در دوراپزشکی هم با یک طیف مواجه هستیم که در یک سر آن، همان جراحی با ربات‌ها قرار دارد و در سر دیگر این طیف، مشاورة سادة متنی، صوتی یا صوتی و تصویری است که می‌توان قدم‌به‌قدم، از این سر طیف به‌سمت دیگر آن گام برداشت تا کم‌کم به آن نزدیک شد.»
او مثال می‌زد: «ممکن است متخصص یا روان‌شناسی به‌صورت حضوری من را معاینه کرده و گفته باشد که هفتة بعد دوباره مراجعه کنم. احتمالاً قصد دارد روند درمان و پاسخ به داروها یا عوارض آن‌ها را کنترل کند تا ببنید لازم است داروها را عوض کند یا دُز آن‌ها را تغییر دهد یا نه. ممکن است بخواهد از نتایج درخواست‌های پاراکلینیکی یا مشاوره‌ای که از پزشک دیگری خواسته است، آگاهی یابد و بررسی کند که لازم است روند درمان را تغییر دهد یا نه. حالا اگر دوراپزشکی در بخش اول طیف راه بیفتد، پزشک می‌تواند از بیمار بخواهد که به‌جای مراجعة حضوری، نتایج مشاوره‌ها یا آزمایش‌ها و تصاویر رادیولوژی را (که آن‌ها را هم به‌صورت الکترونیکی دریافت کرده است) در سیستم بارگذاری کند یا یه پرسش‌های پزشک در آن سامانه پاسخ دهد. حتی می‌توان سازوکاری تعریف کرد که بیمار به پزشک خود اجازه دهد مستقیماً از طریق لینکی که برایش ارسال می‌کند، به نتایج آزمایش‌ها و تصاویر پزشکی دسترسی داشته باشد. به این ترتیب، پزشک بدون نیاز به حضور بیمار، می‌تواند ادامة روند درمان او را مشخص کند.»
مظهری تأکید می‌کند: «اگر از این زاویه به این موضوع نگاه کنید، می‌بینید که زیرساخت‌ها به‌شکل نسبی آماده است. چنان‌که در ماجرای همه‌گیری کووید19، دیدیم که چگونه این مسیر ایجاد شد. من معتقدم در مسیر ایجاد زیرساخت‌ها برای استقرار بخش دوراپزشکی، در نقطة میان دو طیف کمترین و بیشترین قرار داریم و این نقطه چندان به نقطة شروع نزدیک نیست. درست است که هنور نمی‌توانیم به جراحی با ربات فکر کنیم، اما اکنون می‌توانیم کارهای تحقیق‌وتوسعة آن را انجام بدهیم.»
کمک هجده گجت ایرانی به دوراپزشکی
رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت، توسعة دوراپزشکی را نیازمند پیش‌نیازهایی می‌داند که مهم‌ترین آن‌ها، مطالبه است. او فراهم‌کردن زیرساخت‌ها را تنها بخشی از نیازهای توسعة دوراپزشکی می‌داند و تولید گجت‌های پزشکی و استفاده از آن‌ها را پیش‌نیاز بعدی این توسعه عنوان می‌کند.
او با اشاره به اینکه تاکنون هجده گجت پزشکی در ایران تولید شده است، می‌گوید: «وجود این هجده نوع گجت دوراپزشکی کنار دست کاربر، می‌تواند امکان معاینه از راه دور را فراهم کند، که ما آن‌ها را ساخته‌ایم. دوراپزشکی می‌تواند از ارائة خدمتی به‌شکل متنی شروع شود و در گام بعدی، به مشاورة صوتی یا صوتی و تصویری همراه با نسخه‌نویسی برسد. حالا می‌توان کمی از این سر طیف فاصله گرفت و پرسید که آیا می‌تواند همراه با معاینه از راه دور هم باشد یا نه. در پاسخ باید گفت که بله، می‌تواند.»
او در توضیح چگونگی انجام معاینه از راه دور می‌گوید: «معاینه از راه دور به معنای این نیست که می‌توانید از راه دور بدن بیمار را لمس کنید. در معاینه، لمس‌کردن تنها یکی از روش‌های معاینه است. بخش دیگری از معاینه، شنیداری و بخش دیگر هم دیداری است. مثلاً می‌توان صداهای قلب بیمار را از طریق گوشی پزشکی از راه دور شنید یا نوار قلبش را به‌صورت هم‌زمان دید یا ضایعة پوستی او را از طریق دوربین بررسی کرد.»
او ادامه می‌دهد: «حتی همیشه معاینه به‌شکل بیمار ـ خدمت‌دهندة پزشکی نیست، بلکه می‌تواند به‌شکل خدمت‌دهندة پزشکی ـ خدمت‌دهندة پزشکی باشد، یعنی پزشک عمومی در روستا مستقر است. برای مثال، او متخصص قلب نیست و نمی‌تواند تشخیص دهد که آیا این صدا، صدای سوفل‌‌های دیاستولیک در دریچة میترال است یا نه، اما می‌تواند به نیابت از متخصص، معاینه را انجام بدهد و متخصص هم می‌تواند برای معاینه، دستورهای لازم را به پزشک عمومی مستقر بدهد. بعد می‌تواند بگوید گوشی را بگذارد تا او هم گوش بدهد. یا ماما در روستا، می‌تواند درحال معاینة مادر باردار، گوشی را روی شکم او بگذارد تا متخصص صدای قلب جنین را بشنود. یا پزشک عمومی می‌تواند با متخصص اطفال ارتباط بگیرد و اتوسکوپ را در گوش کودک بگذارد و متخصص هم تصاویر را دریافت و معاینه کند، صدای ریه را بشنود، ته حلق را ببینید، نوار قلب را به‌صورت زنده ببیند و مانند این‌ها. برای انجام این بخش از پزشکی از راه دور، بسیاری از این ابزارها موجود است و می‌توان از آن‌ها استفاده کرد.»
رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت با اشاره به ابزارهای بسیاری که شرکت‌های دانش‌بینان در کشور تولید کرده‌اند، می‌افزاید: «برای نمونه، شرکتی داریم که نوعی گوشی پزشکی تولید کرده است که می‌تواند از راه دور صداها را منتقل کند. شرکتی داریم که دستگاه‌های نوار قلب دوازده لید ساخته است. در حال حاضر، خیلی از این گجت‌ها ساخته شده و بسیاری هم وارد شده‌‌اند.»
او ادامه می‌دهد: «برخی از این دستگاه‌های گجت با محوریت بیمار است و می‌تواند در اختیار خود بیمار قرار بگیرد. مثلاً هم‌اکنون، این امکان وجود دارد که کیفی از گجت‌های مورد نیاز مادر باردار شامل سونوکیت، فشارسنج، ترازو، دستگاه گلوکومتر، و… درست کنیم و آن را در مناطق صعب‌العبور و دورافتاده و محروم، به‌صورت امانی به‌مدت نُه ماه به مادر باردار بسپاریم تا از طریق آن و با ارتباط با متخصص، سلامت خود و جنینش به‌طور منظم پایش شود.»
او می‌گوید: «مجموعه‌هایی مانند مرکز جامع سلامت، بنیاد علوی، ستاد اجرایی فرمان امام و بسیاری از خیریه‌ها حاضرند صدها کیف این‌چنینی را تهیه کنند و در خانه‌های بهداشت مناطق محروم و دورافتاده، که فاصلة زیادی از مراکز خدمات بهداشتی و درمانی دارند، بگذارند. مادر باردار پس از دریافت آموزش لازم، می‌تواند هفته‌ای یک بار به شبکه متصل شود تا سلامت خود و جنینش ارزیابی و بررسی شود. اگر هم نیاز به خدمات بیشتری بود، مدیر شبکه او را به مرکز بهداشت یا مرکز جامع سلامت فرامی‌خواند.»
مظهری با تأکید بر اینکه تمام این امکانات اکنون در دسترس است، می‌گوید: «باید تنظیمات و برنامه‌ریزی‌های لازم را انجام بدهیم تا بتوانیم از آن‌ها استفاده کنیم. این کاری است که درحال انجام آن هستیم. مثلاً در استان سیستان‌وبلوچستان، بیست نقطه را تعیین کرده بودیم و این دستگاه‌ها را به این مناطق دادیم و بازخوردهایش را هم گرفتیم، اما هنوز برخی از مسائل باقی مانده است که اتفاقاً، بیشترشان از جنس فناوری اطلاعات نیستند.»
نیاز به بازنویسی حقوقی و مالی نظام سلامت
رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت بیشتر مشکلات و موانع راه توسعة دوراپزشکی و سلامت دیجیتال را از جنس مسائل حقوقی و مالی می‌داند تا مسائلی از جنس فناوری. او می‌گوید: «پرسش‌های بسیاری در این زمینه وجود دارد که هنوز پاسخ داده نشده‌اند. مثلاً، وقتی در دوراپزشکی یک خدمت را دو پزشک انجام می‌دهند، آیا تعرفه بالاتر می‌رود؟ آیا بیمه این تعرفه را پوشش می‌دهد یا تعرفه تغییر نمی‌کند و بیمار باید به‌اندازة معاینة حضوری پرداخت کند؟ آیا با توجه به اینکه پزشک با نرم‌افزار کار می‌کند و کار کمی سخت‌تر و طولانی‌تر است، باید تعرفه بیشتر شود؟»
او هزینه‌های اجرای طرح را، هم برای مردم و هم برای دولت و بیمه‌ها، یکی از مسائل مهم در این زمینه می‌داند که باید بیشتر به آن پرداخته شود و می‌افزاید: «شاید برخی بگویند اجرای این روش اقتصادی نیست، درحالی‌که عدة دیگری معتقدند برآیند اجرای طرح درنهایت اقتصادی‌تر و به‌صرفه‌تر است. برای نمونه، ممکن است ویزیت متخصص پوست در بخش خصوصی و به‌صورت حضوری، 160 هزار تومان باشد و اگر این ویزیت به‌شکل دوراپزشکی انجام شود، دو برابر دریافت شود. حالا باید دید این هزینه را بیمار باید بدهد که خواسته‌ایم برایش تسهیلات فراهم کنیم، یا دولت باید بپردازد، یا بیمه باید بدهد. شفاف‌سازی این مسائل مهم است.»
مظهری مسائل حقوقی را یکی دیگر از چالش‌های اجرای طرح دوراپزشکی عنوان می‌کند و ادامه می‌دهد: «این پرسش مطرح است که در بسیاری از موارد، پزشکی که از راه دور درحال مشاوره‌دادن به بیمار است، در شهر دیگری کار می‌کند و پروانة کارش را از سازمان نظام پزشکی شهر خود دریافت کرده است. حالا اگر مشکل یا تخلفی پیش بیاید و بیمار بخواهد شکایت کند، باید به کجا مراجعه کند؟ تا امروز، اگر تخلفی انجام می‌شد، معمولاً بیمار و پزشک در یک شهر بودند و بیمار می‌توانست به سازمان نظام پزشکی شهر خود مراجعه و شکایت کند و درنتیجه، نظام پزشکی آن شهر هم، که پزشک در آن پروانة طبابت داشت، مداخله می‌کرد، اما اکنون پزشکی که بیماری را معاینه می‌کند، ممکن است پانصد کیلومتر آن‌سوتر باشد. اگر اتفاقی بیفتد، بیمار باید به چه کسی مراجعه کند؟ اگر به نظام پزشکی شهر خودش مراجعه کند که پزشک آنجا پروانه‌ای ندارد. اگر هم به شهری برود که پزشک در آن کار می‌کند، هم خسته‌کننده است و هم زمان‌بر و هزینه‌بر، اما شاید بشود شبکة نظام پزشکی سراسری داشت و همة پزشکان نزد این شبکه پروانة پزشکی داشته باشند. آن‌گاه هر بیماری در هر نقطه‌ای از کشور، می‌تواند بدون دغدغه با هر پزشکی از هر گوشة کشور ارتباط بگیرد و معاینه و درمان شود.»
او تأکید می‌کند: «ما نیازمند بازنویسی حقوقی و مالی نظام سلامت هستیم و دولت و بیمه‌ها باید این موضوع را بپذیرند؛ چراکه ما در طرح‌های پایلوتی که انجام داده‌ایم، به این نتیجه رسیده‌ایم که به‌صورت عمومی و از نظر مالی، اجرای دوراپزشکی به نفع سیستم است.»
رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت توضیح می‌دهد: «تا به امروز، این‌گونه بوده است که مثلاً متخصص پوست را در شهر دورافتاده‌ای مستقر می‌کردیم و می‌گفتیم مثلاً از مردم چهل هزار تومان ویزیت بگیرد. در شهر بیست‌هزار نفری، متخصص پوست در نهایت می‌تواند روزانه، پانزده نفر را معاینه کند، درحالی‌که درآمد پزشک متخصص بیشتر از این است. بنابراین، دولت مجبور است به او حقوق بدهد و به‌جز آن، اتاق کار، ابزار و تجهیزات، محل زندگی و مانند این‌ها را نیز در اختیار او قرار دهد. اگر جمع این مخارج را حساب کنیم، خیلی بیشتر از هزینة اجرای دوراپزشکی می‌شود.»
او ادامه می‌دهد: «مثلاً، می‌توان در زاهدان، به‌جای استقرار سه متخصص، دو نفر را مستقر کرد و یک نفر را به‌شکل دورکاری به کار گرفت. حالا آن پزشکی که دورکار است، دیگر روزی پانزده بیمار را معاینه نمی‌کند. می‌تواند برای این شهر، ساعاتی را برای معاینه و مشاوره از راه دور تعیین کند و بیمارانی که از پیش نوبت گرفته‌اند، می‌توانند در این ساعت با او تماس بگیرند و معاینه شوند. پس از این ساعت، می‌تواند شبکة خود را برای معاینة بیماران شهر دیگری باز کند. به این ترتیب، در یک روز، زمانش بهتر پر می‌شود و بیماران بیشتری را پوشش می‌دهد. شاید تصمیم‌گیران فکر کنند که بابت هر ویزیت، مبلغ بیشتری می‌پردازند، اما اگر به‌طور کلی به موضوع نگاه کنید، متوجه می‌شوید وزن مالی به نفع دولت شده است.»
مظهری تأکید می‌کند: «این موارد باید شفاف و دقیق مشخص شود که این روابط و شرایط مالی چگونه است. بنابراین، می‌توانم بگویم در مسیر توسعة دوراپزشکی، بیشتر از اینکه مشکل فناوری داشته باشیم، مشکلات حقوق و مالی داریم که این هم درحال حل‌شدن است. برای این منظور، آیین‌نامه‌ای نوشته شده و درحال بازنگری است تا نهایی شود، اما هنوز کمی جای کار دارد.»
حمایت از تولیدکنندگان نرم‌افزارها و گجت‌های پزشکی با توسعة دوراپزشکی
همان‌گونه که رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت تأکید کرد، توسعة سلامت دیجیتال و دوراپزشکی پیش‌نیازهایی دارد که تولید گجت‌های پزشکی یکی از مهم‌ترین آن‌هاست. شرکت‌های دانشبنیان و جوانان نخبة ایرانی مدت‌هاست نشان داده‌اند در تولید فناوری روز پیشگام و جلوتر از بخش دولتی، در حال حرکت‌اند، اما مشکلات متعدی که بارها در همین ماهنامه به آن‌ها اشاره شده است، سنگ راهشان بوده است. از مظهری دربارة برنامه‌های حمایتی این مرکز برای این تولیدکنندگان فناور پرسیدیم.
او حمایت از این تولیدکنندگان را به دو بخش تقسیم می‌کند. بخش نخست، حمایت‌هایی است که در زمان طرح ایده و زمانی که محصول هنوز به فاز صنعتی‌سازی نرسیده است، ارائه می‌شود. بخش دوم، حمایت‌هایی است که بعد از مرحلة صنعتی‌سازی انجام می‌شود.
مظهری می‌گوید: «مشکلات بیشتر شرکت‌ها بعد از مرحلة صنعتی‌سازی است؛ چراکه وقتی ایده به مرحلة تولید می‌رسد، نهادهای دیگری مانند معاونت علمی ریاست جمهوری و مجموعه‌های مختلفی که از دانش‌بنیان‌ها حمایت می‌کنند، وجود دارند که حامی این‌ها می‌شوند و با وام و سرمایه‌گذاری، از آن‌ها پشتیبانی می‌کنند. درنتیجه، با وجود اینکه این مرحله هم مشکلات خودش را دارد، می‌توان گفت با مشکلات کمتری روبه‌رو است، اما مشکل اصلی از مرحلة صنعتی‌سازی آغاز می‌شود.»
او می‌افزاید: «تولیدکننده می‌گوید محصول من تولید شده و آمادة ارائه است، اما در بازار، من را راه نمی‌دهند. این مهم است و معنای آن این است که در بازار سازوکاری برای اینکه از این دستگاه‌ها استفاده کنند، وجود ندارد. یا اینکه این سازوکار وجود دارد، اما فضا رقابتی نیست و مجموعه‌های دیگری انحصار بازار را به دست گرفته‌اند. یکی از مسائلی که در برنامة توسعة هفتم هم به آن پرداخته شده است و در نظام کاربری ـ تنظیم‌گری هم آن را پیش‌بینی کرده‌ایم، همین موضوع است.»
رئیس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت تأکید می‌کند: «یکی از برنامه‌های 64گانه‌ای که در نظام اپراتوری ـ رگولاتوری پیش‌بینی کرده‌ایم، این بوده است که وزارت بهداشت چگونه باید از این تولیدکنندگان فناور حمایت و آن‌ها را به‌سمت بازار هدایت کند.»
او برای نمونه می‌گوید: «وقتی گفته می‌شود باید از الف تا ی سلامت باروری خودکار شود، یعنی باید فرایندهای این مسیر اصلاح و نرم‌افزاری شود. حالا جایگاه دوراپزشکی در این طرح‌ها کجاست؟ اگر شبکة آي‌سی‌یوی کشور آماده‌سازی شود، وقتی مادر بارداری، که در حوزة سرپایی دوراپزشکی جا دارد، در آي‌سی‌یوی بیمارستان شهر سرباز استان سیستان‌وبلوچستان بستری شود، در شبکة آی‌سی‌یوی کشور دیده می‌شود و پزشک متخصص عضو هیئت علمی، که تجربة بیشتری دارد، می‌تواند از طریق نظام‌های نظارتی و مشورتی از بیمارستان امام خمینی تهران او را رصد و به پزشکش کمک کند. به این ترتیب، با ابزار دوراپزشکی و به‌طور فعال، دست آن پزشک را در دست این متخصص می‌گذاریم و به او کمک می‌کنیم.»
مظهری ادامه می‌دهد: «همچنین، متخصص می‌تواند با ابزار نظارتی کنترل کند و ببیند که برای مادر باردار آزمایش لازم انجام شده است یا نه و اگر علائم خاصی دارد، آیا اقدامات درمانی مناسب برایش انجام می‌شود یا خیر. اگر تشخیص داد که اقدامات انجام‌شده مناسب یا کافی نیست، می‌تواند مداخله کند.»
او تأکید می‌کند: «دوراپزشکی و حمایت از تولیدات این بخش را در 64 برنامة نظام کاربری ـ تنظیم‌گری شامل برنامه‌های سلامت باروری، مداخلات سلامت‌محور در زمان بروز بحران‌ها، بیماری‌های صعب‌العلاج، بیماری‌های نادر، گردشگری سلامت و … جای داده‌ایم. شاید کمتر موضوعی باشد که دوراپزشکی در آن کاربردی نداشته باشد. کاری که باید در مسیر حمایت از تولیدکنندگان و استارتاپ‌های این حوزه انجام بدهیم، ترسیم فرایندها و متعاقب آن، تدوین آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌ها برای جاری و ساری‌شدن برخی از فرایندهاست که ورود آن‌ها را به این حوزه تسهیل می‌کند. وقتی در این طرح، این مسائل را تبیین کرده‌ایم، یعنی بازار را برای تولیدکنندگان گجت‌ها باز می‌کنیم تا بتوانند محصولانشان را به فروش برسانند. کاری که ما می‌کنیم، فضاسازی برای کاربرد نرم‌افزارها و گجت‌های دوراپزشکی است.»
متن کل این گفتگوی را می‌توانید در شماره‌های 53،54،55 و 56 ماهنامه توسعه فناوری‌های نوین پزشکی ملاحظه کنید.
تهیه‌وتنظیم: رویا کاکاوند
