هوشمندسازی مجوزهای بیمهای؛ اپیک فرایند تأیید درمان را به پرونده الکترونیک سلامت آورد
شرکت Epic قابلیت جدیدی را برای استعلام لحظهای نیاز به دریافت «مجوز پیشین» از شرکتهای بیمه در چهار نظام سلامت آمریکا راهاندازی کرد؛ قابلیتی که به پزشکان و تیمهای درمانی امکان میدهد مستقیماً در پرونده الکترونیک سلامت بیمار تشخیص دهند آیا یک خدمت یا درمان پیش از ارائه نیازمند تأیید بیمه است یا خیر.
به گزارش مدرن مد به نقل از Healthcare Finance News، نظامهای سلامت Ochsner Health، Froedtert ThedaCare Health، Denver Health و Summit Health نخستین مجموعههایی هستند که این قابلیت را در محیط عملیاتی خود به کار گرفتهاند.
این سرویس از طریق رابط برنامهنویسی جدید اپیک با عنوان Coverage Requirements Discovery (CRD) ارائه میشود. این API امکان بررسی لحظهای الزامات مربوط به مجوز پیشین را در جریان کاری پزشکان و کارکنان درمانی فراهم میکند.
با استفاده از این قابلیت، کاربران میتوانند هنگام ارائه خدمات درمانی یا برنامهریزی برای یک نوبت، بهسرعت مشخص کنند که آیا شرکت بیمه پیش از انجام خدمت، دریافت مجوز را الزامی میداند یا خیر.
اتصال مستقیم پرونده الکترونیک سلامت به شرکتهای بیمه
اپیک اعلام کرده است استعلامهای لحظهای در حال حاضر با شرکتهایی از جمله UnitedHealthcare، Network Health و Aetna و شماری دیگر از بیمهگران انجام میشود. این فرایند مستقیماً در جریان کاری سیستم Epic انجام میشود و نیاز به مراجعه جداگانه به پورتالهای شرکتهای بیمه یا دریافت اطلاعات از طریق تماس تلفنی، فکس و ورود مجدد اطلاعات در سامانههای بیمهای را کاهش میدهد.
بر اساس اعلام Epic، در حال حاضر ۱۶ بیمهگر دیگر نیز در مرحله آزمایش و ارزیابی این API قرار دارند. این قابلیت میتواند به مراکز درمانی کمک کند خدماتی را که نیازی به مجوز پیشین ندارند بدون تأخیر آغاز کنند و در مواردی که دریافت تأیید بیمه ضروری است، فرایند اخذ مجوز را در مراحل اولیه شروع کنند.
کاهش بار اداری و تأخیر در ارائه خدمات
ملیسا وودز، معاون دستیار بخش چرخه درآمد و تأییدات مالی Ochsner Health، با اشاره به اجرای این فناوری گفت: «ما از اجرای API مجوز پیشین استقبال میکنیم، زیرا این فناوری فرایندی را که بهطور سنتی دستی و زمانبر بوده، به تجربهای سادهتر و یکپارچهتر برای تیمهای مراقبت تبدیل میکند.»
وی افزود اجرای این مدل میتواند بار اداری را کاهش دهد، بهرهوری را افزایش دهد و از تأخیر در ارائه خدمات به بیماران بکاهد. همچنین دکتر عمران اندرابی، رئیس و مدیرعامل Froedtert ThedaCare، اعلام کرد تسهیل، تسریع و مقرونبهصرفهتر کردن دسترسی به خدمات درمانی یکی از اهداف این مجموعه است.
به گفته وی، همکاری با Epic، Network Health و دیگر بازیگران برای راهاندازی مجوز پیشین لحظهای، به بیماران و تیمهای درمانی اجازه میدهد تمرکز بیشتری بر مراقبتهای موردنیاز داشته باشند.
گامی در مسیر اجرای الزامات جدید فدرال
راهاندازی قابلیت Coverage Requirements Discovery در شرایطی انجام میشود که آمریکا در حال حرکت به سمت اجرای الزامات جدید برای دیجیتالیسازی و تسریع فرایند مجوزهای پیشین است.
بر اساس قوانین جدید فدرال که از اول ژانویه ۲۰۲۷ اجرایی میشوند، بیشتر شرکتهای بیمه فعال در برنامههایMedicare Advantage، Medicaid و بازار بیمه قانون Affordable Care Act موظف خواهند بود از APIهای مجوز پیشین پشتیبانی کنند تا تبادل اطلاعات میان سامانههای مختلف امکانپذیر شود.
قابلیت جدید اپیک، الزامات مربوط به سرعتبخشی به فرایند الکترونیکی مجوز پیشین و الزامات API را پنج ماه پیش از مهلت تعیینشده پوشش میدهد. بر اساس مقررات نهایی منتشرشده در سال ۲۰۲۴ نیز بیمهگران موظف هستند درباره درخواستهای فوری حداکثر ظرف ۷۲ ساعت و درباره درخواستهای عادی حداکثر ظرف هفت روز تقویمی تصمیمگیری و نتیجه را اعلام کنند.
چالش همچنان پابرجاست
با وجود حرکت به سمت دیجیتالیسازی فرایند مجوز پیشین، آمارها نشان میدهد این سازوکار همچنان یکی از چالشهای مهم در مسیر دسترسی بیماران به خدمات درمانی در آمریکاست.
بر اساس تحلیلی که مؤسسه KFF در ماه جاری منتشر کرده، شرکتهای بیمه در سال ۲۰۲۵ حدود ۱۲ درصد از درخواستهای استاندارد مجوز پیشین در Medicare Advantage، ۱۴ درصد در Medicaid تحت مدیریت و ۱۸ درصد در طرحهای ACA را رد کردهاند.
با این حال، بخش قابل توجهی از این رد درخواستها پس از اعتراض و تجدیدنظر تغییر کرده است؛ موضوعی که اهمیت افزایش شفافیت، استانداردسازی و تسریع فرایندهای مجوز پیشین را دوچندان میکند.
راهاندازی API جدید Epic میتواند گامی مهم در اتصال مستقیم پروندههای الکترونیک سلامت به سامانههای بیمهای و کاهش فرایندهای دستی باشد؛ تحولی که در صورت گسترش میان بیمهگران و مراکز درمانی، میتواند به کاهش بروکراسی، تسریع آغاز درمان و جلوگیری از تأخیرهای ناشی از فرایندهای اداری کمک کند.
