حرکت از تمرکززدایی به حکمرانی شبکهای؛ ضرورتی برای تابآوری نظام سلامت ایران
در سالهای اخیر، نظام سلامت ایران بیش از هر زمان دیگری با مسئله «تابآوری زنجیره تأمین» مواجه شده است. تجربه بحرانهای مقطعی، از شوکهای ارزی و محدودیتهای واردات گرفته تا بحرانهای ناشی از همهگیریها و حتی شرایط امنیتی و جنگی، نشان داده است که وابستگی شدید به تمرکز تصمیمگیری و تأمین در سطح ملی، بهویژه در پایتخت، میتواند به یک گلوگاه خطرناک تبدیل شود. در چنین شرایطی، بحث تمرکززدایی در حوزه تأمین دارو، تجهیزات پزشکی و ملزومات مصرفی دیگر صرفاً یک اصلاح ساختاری نیست، بلکه یک ضرورت راهبردی برای حفظ امنیت سلامت کشور محسوب میشود.
در وضعیت فعلی، بخش عمدهای از فرایندهای کلیدی شامل ثبت سفارش، واردات، تخصیص ارز، صدور مجوزها و حتی در برخی موارد توزیع عمده دارو و تجهیزات پزشکی، در سطح ستاد مرکزی و عمدتاً در تهران متمرکز است. این تمرکز اگرچه در شرایط عادی میتواند به انسجام سیاستگذاری کمک کند، اما در شرایط بحران به نقطهضعف تبدیل میشود. هرگونه اختلال در این مرکز، بهسرعت به کل شبکه استانی سرایت کرده و موجب کمبودهای مقطعی یا حتی گسترده در سطح کشور میشود.
پایداری زنجیره تأمین نیازمند بازطراحی نقش استانها
یکی از محورهای کلیدی اصلاح نظام تأمین، تقویت نقش استانها در فرایندهای تأمین و توزیع است. اگر استانها، بهویژه استانهای قطب که دارای دانشگاههای علوم پزشکی بزرگ و زیرساختهای مناسب هستند، بتوانند بهصورت مستقلتر در حوزه تأمین دارو، تجهیزات پزشکی و ملزومات مصرفی عمل کنند، بخش مهمی از آسیبپذیری سیستم کاهش مییابد.
در این مدل، استانها صرفاً مصرفکننده نهایی سیاستهای مرکزی نیستند، بلکه به بازیگران فعال زنجیره تأمین تبدیل میشوند. ایجاد یا تقویت شرکتهای پخش استانی قدرتمند، توانمندکردن هلدینگهای تأمین منطقهای و تعریف مسیرهای مستقل تأمین برای استانهای همجوار، میتواند بهشکل قابلتوجهی انعطافپذیری شبکه را افزایش دهد. چنین ساختاری باعث میشود در شرایط بحران، اختلال در یک نقطه از کشور به معنای فروپاشی کل سیستم تأمین نباشد.
ارتقای ظرفیت کارشناسی دانشگاههای علوم پزشکی لازمه تفویض اختیار
در ساختار فعلی، دانشگاههای علوم پزشکی بهعنوان بازوی اجرایی سازمان غذا و دارو در استانها عمل میکنند، اما اختیارات آنها در بسیاری از حوزهها محدود و وابسته به مرکز است. تجربه نشان داده که در برخی موارد، تفویض اختیارهای محدود در حوزه تجهیزات پزشکی (بهویژه کلاسهای کمخطرتر) توانسته است بخشی از بار اداری و اجرایی مرکز را کاهش دهد.
بااینحال، این سطح از تفویض کافی نیست. در شرایط جدید، باید بهسمت تفویض هدفمند و مرحلهای حرکت کرد؛ بهگونهای که دانشگاههای علوم پزشکی در استانهای قطب، توان تصمیمگیری در حوزههای گستردهتری ازجمله برخی گروههای تجهیزات پزشکی با ریسک متوسط و حتی برخی فرایندهای صدور مجوزهای دارویی را داشته باشند. این امر البته نیازمند یک پیششرط اساسی است: توانمندسازی کارشناسی و ایجاد نظام نظارت پسینی قوی.
بهبیاندیگر، تفویض اختیار بدون آموزش، استانداردسازی و نظارت هوشمند، میتواند خود به منبع خطر تبدیل شود. بنابراین باید یک برنامه ملی برای ارتقای ظرفیت کارشناسان دانشگاهها طراحی شود تا این نیروها در سطحی همتراز با بدنه ستاد مرکزی بتوانند تصمیمگیری کنند.
نقش بخش خصوصی در تمرکززدایی هوشمند
یکی از عناصر مغفول در بحث تمرکززدایی، نقش بخش خصوصی است. در بسیاری از نظامهای سلامت پیشرفته، بخش خصوصی نهتنها در توزیع، بلکه در تأمین و حتی مدیریت موجودیهای استراتژیک نقش فعال دارد. در ایران نیز اگر چارچوبهای نظارتی شفاف و قابلپیشبینی طراحی شود، بخش خصوصی میتواند به یک بازوی مکمل قدرتمند برای دولت تبدیل شود.
شرکتهای پخش خصوصی منطقهای، در صورت برخورداری از مجوزهای لازم و اتصال به سامانههای شفاف اطلاعاتی، میتوانند نقش مهمی در کاهش وابستگی به زنجیرههای متمرکز ایفا کنند. این موضوع بهویژه در شرایط بحران اهمیت دوچندان پیدا میکند، زیرا بخش خصوصی معمولاً از انعطافپذیری عملیاتی بالاتری برخوردار است.
چالش تمرکز مجوزها در سازمان غذا و دارو
در وضعیت فعلی، بخش قابلتوجهی از مجوزهای واردات دارو و تجهیزات پزشکی صرفاً در سطح سازمان غذا و دارو صادر میشود. این تمرکز اگرچه با هدف کنترل کیفیت و یکپارچگی نظارت ایجاد شده، اما در عمل باعث ایجاد گلوگاههای تصمیمگیری شده است. در شرایط اضطراری، این ساختار میتواند سرعت واکنش سیستم را کاهش دهد.
بر همین اساس، یکی از پیشنهادهای قابلبررسی، انتقال بخشی از اختیارات صدور مجوز به استانهای قطب است. این انتقال میتواند بهصورت مرحلهای و بر اساس نوع کالا (بر اساس طبقهبندی ریسک) انجام شود. برای مثال، کالاهای با کلاس خطر پایین و متوسط میتوانند در سطح دانشگاههای علوم پزشکی قطب بررسی و تأیید شوند، درحالیکه کالاهای با کلاس خطر بالا همچنان در سطح ملی باقی بمانند.
نگاهی به تجربههای گذشته و ضرورت اصلاح ساختاری
مرور تجربههای گذشته کشور در حوزه تفویض اختیار نشان میدهد که هرگاه تمرکززدایی بهصورت هدفمند و همراه با نظارت دقیق اجرا شده، نتایج مثبتی به همراه داشته است. در برخی دورهها، تفویض بخشی از اختیارات به دانشگاهها و ادارات کل استانی توانسته است سرعت پاسخگویی را افزایش دهد. بااینحال، نبود یک چارچوب پایدار و تغییرات مدیریتی مکرر، مانع تثبیت این تجربهها شده است.
اکنون با توجه به تجربه بحرانهای اخیر و افزایش خطرهای ژئوپلیتیک و اقتصادی، بازنگری در این ساختار بیش از گذشته ضروری به نظر میرسد.
از تمرکزگرایی به حکمرانی شبکهای
آنچه امروز نظام سلامت ایران به آن نیاز دارد، نهصرفاً تمرکززدایی اداری، بلکه حرکت بهسمت «حکمرانی شبکهای در زنجیره تأمین سلامت» است. در این مدل، ستاد مرکزی نقش سیاستگذار، تنظیمگر و ناظر کلان را ایفا میکند، درحالیکه استانها و مناطق بهعنوان گرههای عملیاتی مستقل اما هماهنگ عمل میکنند.
چنین ساختاری میتواند تابآوری نظام سلامت را در برابر بحرانها افزایش دهد، از ایجاد کمبودهای گسترده جلوگیری کرده و درنهایت، دسترسی پایدار و عادلانه به دارو و تجهیزات پزشکی را در سراسر کشور تضمین کند. تجربه جهانی نیز نشان داده که نظامهای سلامت موفق، آنهایی هستند که بهجای تمرکز بیش از حد، بر توزیع هوشمند اختیارات و ایجاد شبکههای مقاوم تأمین تکیه کردهاند.
درنهایت، اصلاح این مسیر نیازمند یک اراده قوی در سطح وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو و دانشگاههای علوم پزشکی است؛ ارادهای که بتواند از الگوهای سنتی فاصله گرفته و بهسمت یک ساختار منعطف، پاسخگو و مقاوم حرکت کند.
نویسنده: دکتر سید آصف مهدوی
